Поиск исследования


Ваш город


Показания


Ключевое слово


Клинические исследования для пациентов
Поиск исследований
О клинических исследованиях
Словарь терминов
История клинических исследований
Спонсорам исследований
Контакты
 
 

Калипер
Для измерения содержания жира в организме


Всемирная История Клинических Исследования




Ветхозаветные исследования, 6 век до н.э.

 

клинические исследования в ветхом завете

первое описание клинического исследования в Библии

Первое сравнительное клиническое исследование описано в Ветхом Завете, в 1 главе Книги пророка Даниила. Во время войны с Вавилонским царём Навуходонассером иудейский царь Иоахим отправил группу благородных юношей изучать язык и мудрость халдеев. Обучение должно было продолжаться 3 года и каждому ученику было назначено пропитание от царского стола, включая мясо и вино. Четверо юношей, включая самого Даниила, захотели отказаться от богатой царской пищи и попросили кормить их овощами и водой. Главный евнух, отвечавший за их содержание, засомневался и сказал, что если юноши несмотря не отпущенное царское довольствие, отощают от такого пропитания, то царь его казнит за плохой уход.

Чтобы разрешить сомнения главного евнуха, Даниил предложил провести 10-дневный эксперимент с овощной диетой, в результате которого евнух увидел, что все четыре юноши, питавшиеся овощами и водой выглядели сильнее и упитаннее других учеников.
Современные ученые считают, что белковые потребности при такой овощной диете удовлетворялись за счёт бобов, которые не упоминаются в книги Даниила просто потому, что являлись обязательным компонентом диеты всех иудеев. В этой ветхозаветной «публикации» мы впервые встречаем описание открытого сравнительного исследования. При этом исследование было организованно группой лиц, желавших доказать другим людям преимущество своего способа питания с сугубо практической целью, а именно сохранить своё собственное здоровье. Также очевидно, что «опубликовано» это исследование было с целью влиять на образ питания больших групп населения, что бы улучшить их здоровье.

Это надо-бы проверить… XIV век н.э.

Петрарка

Эпоха возрождения. Необходимость получения сравнительных доказательств эффективности методов лечения витает в воздухе. Петрарка пишет Боккаччо … я слышал, как один один известный врач говорил: «я твердо уверен, что если взять сотню или тысячу людей одного возраста, одного темперамента, привычек и живущих в одинаковых условиях, и пораженных какой либо болезнью, и половину из них подвергнуть лечению согласно предписаниям теперешних докторов, в другой половине не давать никаких лекарств а положиться только на инстинкты Природы, то у меня нет никаких сомнений какая половина больных выживет».
В этом тексте содержатся основные элементы протокола клинического исследования: описание исследуемой популяции, методов лечения в основной и контрольной группе и исходов, которые надо регистрировать.

Амбруаз Паре, XVI век н.э.

Амбуаз Паре

и его описание собственных клинических исследований

Французский хирург Амбруаз Паре описал свои исследования по сравнению лечения огнестрельных ран общепринятым методом и бальзамом из розового масла, скипидара и яичного желтка. Он также исследовал заживление ожогов, применяя обычный метод на одной стороне лица и луковый сок на другой. Такое стремление к получению доказательств эффективности лечебных методов весьма примечательно, учитывая что в те времена лечебные рекомендации описывались в учебниках без всяких обоснований. Впрочем, это часто делается и в наше время.

Результаты собственных исследований несомненно придавали уверенности Амбруазу Паре при описании своих лечебных рекомендаций и в частности, когда он делал революционные заявления о вреде прижигания ран, применявшегося много веков до него.

Что если заразить себя оспой? 1721-1798

Эдвард Дженнер

По инициативе Леди Мэри Монтегю был проведен эксперимент по заражению шестерых заключенных лондонской тюрьмы Ньюгэйт материалом, полученным от больных лёгкой формой оспы. Оспа уносила в Европе ежегодно до полумиллиона жизней, оставляя выжившим уродующие шрамы, слепоту, глухоту, параличи. Переболевшие оспой приобретали устойчивость к инфекции. Благодаря этому наблюдению на территории Азии, Африки и в некоторых странах континентальной Европы применялась так называемая инокуляция, то есть заражение материалом от больных людей, переболевших лёгкой формой оспы, с целью выработки иммунитета к оспе. У большинства инокулированных развивались лёгкие симптомы оспы, а у 2-4 % - тяжёлые, с возможным летальным исходом. Поэтому безопасность метода внушала опасения и именно безопасность инокуляции и должен был подтвердить эксперимент в лондонской тюрьме.
Итак, шестерым заключенным было предложено освобождение в обмен на согласие участвовать в эксперименте и утром 29 августа 1721 года в присутствии 25 врачей и прессы им была произведена инокуляция. У пятерых из них развились лёгкие симптомы оспы, которые, как и предполагалось, разрешились в течение нескольких дней. У одного заключенного симптомов не развилось, так как он год назад переболел оспой и уже имел к ней иммунитет. Вероятно он умышленно скрыл это, соглашаясь на эксперимент, который сулил ему безопасное освобождение. Тем не менее все инокулированные заключенные были освобождены 6 сентября королевским указом. Однако эксперимент продолжился, так как надо было доказать эффективность метода. С этой целью инокулированных участников эксперимента подвергали тесному контакту с больными оспой в течение 6 недель. Они не заразились оспой и таким образом метод посчитали эффективным и он получил широкое распространение в последующее 75 лет в Англии и в Америке.
Кстати именно этим методом воспользовалась российская императрица Екатерина Вторая, сделав инокуляцию себе и своему сыну Павлу в 1768 году.
По современным стандартам, все эти доказательства эффективности и безопасности метода не были бы признаны достаточными и убедительными, к тому же внедрение инокуляции не привело к снижению заболеваемости, так как инокулированные люди становились заразными и способствовали распространению оспы, причём не всегда в лёгкой форме. Сама процедура инокуляции в модификации английских врачей представляла собой мучительное испытание. Представьте себе 7-8 летних детей, которым делали кровопускание до полной бледности кожных покровов, потом 6 недель поили слабительным и кормили овощным отваром и только после этой «подготовки» вносили оспенный материал через разрез на руке. После этого у детей развивались симптомы оспы, у некоторых тяжёлые. Одним из таких 8 летних мальчиков, подвергшихся инокуляции, был Эдвард Дженнер, который всю свою последующую жизнь посвятил изучению и внедрению иммунизации против оспы, с помощью материала полученного от коров. По сути он не совершил открытия, так как этот метод был известен в народе и применялся сельскими жителями. Однако, именно благодаря клиническим экспериментам и публикациям их результатов, он добился его широкого внедрения , что привело к практически полному исчезновению оспы в Европейских странах.

Так выглядит оспа

Поможет ли кислота от цинги? 1747

почтовая марка, посвященное рекомендациям Линда

и памятная доска с надписью "Гиппократу военно-морской медицины, автору "Лечения цинги и сохранения здоровья моряков"

Джеймс Линд, врач британского военного флота проводит сравнительное исследование 6 методов лечения цинги. Во время плавания он отобрал 12 матросов, страдавших цингой разделил их на 6 групп по 2 человека и давал в каждой группе следующее лечение на фоне одинаковой диеты:

1. Серная кислота
2. Уксус
3. Морская вода
4. Сидр
5. Микстура собственного изобретения из смеси мускатного ореха, чеснока и хрена
6. Апельсины и лимоны

Только два матроса из шестой группы, получавших цитрусовые фрукты излечились от цинги, остальные методы не оказали никакого эффекта. То что лимоны помогают при цинге было известно и до Линда, но при этом считалось, что лечебный эффект оказывает кислота. Поэтому 2 вида кислоты были включены Линдом в качестве исследуемых методов лечения.
Всего 50 лет потребовалось британскому адмиралтейству чтобы найти способ хранения и включить лимоны и лимонный сок в обязательный рацион военных моряков.

А уже в 19 веке стало известно, что цинга вызывается недостатком витамина С и лечебное действие лимонов объясняется высоким содержанием в них этого витамина.

рекламный проспект витамина С

Плацебо изобретено в России, 1829-1832

При Николае I , по заказу Министерства Внутренних Дел было проведено клиническое исследование гомеопатических методов лечения. Для этого в Санкт Петербургском военном госпитале была организована палата, где больных лечили гомеопатическими средствами под руководством врача-гомеопата Геррманна. Исследованием руководил проф. Гиглер. По замыслу Гиглера результаты гомеопатического лечения должны были сравниваться с результатами обычного аллопатического лечения, проводимого в других палатах, а так же с результатами ещё одной третьей группы больных, которых не подвергали ни гомеопатическому, ни обычному лечению в виде лекарств и кровопусканий. Эта третья группа получала только хорошее питание, отдых и ванны. Чтобы больные в этой третьей группе не чувствовали себя «недолеченными» организаторы исследования прибегли к «невинному обману» и давали больным пилюли из какао и лактозы.

Наилучшие результаты лечения были достигнуты как раз в этой третьей группе. По результатам этого исследования гомеопатия в России была запрещена на несколько лет, а принципы стандартного лечения, включая обильные кровопускания пересмотрены.

По сути это первое в мире проспективное исследование с применением плацебо. Результаты сравнения плацебо и гомеопатии были повторены в Париже в 1834 году (Pigeaux, Trousseau и Gouraud) и в Нюрнберге в 1835 году ( Lohner).

Однако, американские историки клинических исследований по ошибке считают что первым применил плацебо для изучения эффективности лекарств Остин Флинт.

Надо сравнивать одновременно, 1863

Статья Остина Флинта о естесственном течении ревматической лихорадки, 1863

Американский врач Остин Флинт применил плацебо для выявления эффективности применяемого лекарства.

Плацебо, то есть лекарственная форма, не содержащая активных лекарственных веществ, широко применялось в то время врачами, особенно как обезболивающее.

Флинт давал плацебо тринадцати больным с острой ревматической лихорадкой и регистрировал продолжительность выздоровления, число пораженных суставов и развитие осложнений. Затем он сравнил эти результаты с известными результатами применяемого тогда лечения и не обнаружил существенной разницы у 12 пациентов. То есть весь эффект от применявшегося тогда лечения был обусловлен психологическим эффектом плацебо.

Хотя это не было прямое проспективное сравнение активного лекарства и плацебо, это несомненно примечательное событие, так как впервые плацебо было использовано для отделения собственной эффективности лекарства от его психологического эффекта. Этот случай также примечателен для последующей методологии клинических исследований, так как у тринадцатого пациента, получавшего плацебо, развились осложнения в виде перикардита и пневмонии, и неизвестно что было бы если бы этот пациент получал активное лекарство. Вдруг оно смогло бы предотвратить развитие осложнений?

Несомненно, что дизайн исследования Флинта не мог дать ответа на этот вопрос. Но зато стала понятна необходимость прямого сравнения разных видов лечения в одном исследовании. Это то, что мы сейчас называем проспективное контролируемое исследование.

Как обновить организм и излечиться от всех болезней , 1912

На рубеже 19-20 веков рынок США был наводнен шарлатанскими средствами, агрессивно рекламируемыми и обещающими излечение от всех болезней. Например «Исцеляющий бальзам Экмана- обновляет желудок и почки, очищает кровь и излечивает от рака, диабета, желчных камней и сердечной недостаточности». Или средство для младенцев с прорезывающимися зубами, представляющее собой спиртовую настойку опиума.
В 1912 году Конгресс США окончательно запрещает рекламу лекарств с недоказанными свойствами, которая обманывает потребителя. В то время было невозможно доказать отсутствие рекламируемых свойств, так как не было способов доказать их наличие. Поэтому ряд судебных разбирательств привел к решениям в пользу производителей шарлатанских микстур. После чего стало ясно, что доказательства эффективности и безопасности лекарственных средств можно получить только в результате клинических исследований. Таким образом, это решение Конгресса США послужило стимулом к широкому применению клинических исследований для получения доказательств эффективности лекарств.

Американские шарлатаны за работой, из архива FDA

 

Первое слепое рандомизированное исследование, 1931

До изобретения стрептомицина в 30-х годах 20 века для лечения туберкулеза широко применялись препараты золота, которые приводили к серьезным побочным эффектам, а польза от их применения подвергалась сомнению многими врачами. Что бы решить этот вопрос, Джеймс Амберсон провел в 1931 году исследование, которое отличалось по своему дизайну от всех исследований, которые были до этого.
Во-первых он разделил всех участников исследования на 2 группы случайным образом путем подбрасывания монеты. Одна группа получала инъекции препарата золота (санокризин), а другая группа – инъекции физраствора в качестве плацебо. Во-вторых он не стал говорить больным и персоналу, кто какие инъекции получает. Исследование показало полное отсутствие полезных эффектов санокризина и более того - наличие вреда от такого лечения в виде некроза печени и почек, положив таким образом конец применению препаратов золота при туберкулёзе.
Для нас важно, что это было первое слепое рандомизированное клиническое исследование

Доктор Дж. Амберсон и его публикация первого слепого рандомизированного исследования

Внедрение многоцентровых клинических исследований. 1944

 

Начиная с 1944 года в США стали применяться многоцентровые клинические исследования. Многоцентровые исследования – это исследования, проводимые одновременно в разных клиниках, но по одному протоколу. Многоцентровыне исследования позволяют быстро набрать необходимое для исследования число пациентов. В одном таком исследовании может участвовать несколько сотен исследовательских центров из разных стран, которые исследуют действие новых лекарственных средств у тысяч пациентов по одному протоколу. Результаты многоцентровых исследований обрабатываются в одном месте. Публикация результатов клинических исследований сейчас обязательна, независимо от того какой результат получен, положительный или отрицательный .


Принятие Нюрнбергского кодекса. 1947

Нюрнбергсий процесс

Нюрнбергский процесс, созданный для осуждения преступлений нацистов, рассматривал также эксперименты, проводимые германскими врачами над заключенными концлагерей. Принятый в 1947 году Нюрнбергский Кодекс обозначил обязательные требования для защиты интересов пациентов – участников клинических исследований, в том числе :

  • Добровольное согласие на участие в исследовании
  • Право участника исследования на получение полной информации о сути исследования, его целях и возможных рисках
  • Право участника исследования на прекращение своего участия (выход из исследования) в любое время
  • Необходимость обоснования проведения исследования ожидаемой пользой от внедрения изучаемого метода
  • Необходимость обоснования риска от участия в исследовании социальной важностью изучаемой проблемы.

Поправка Кефёвр-Харриса, 1962

  Принятие Конгрессом США поправки Кефёвр-Харриса. Отныне для регистрации лекарственных средств в США недостаточно доказательств безопасности. Необходимо предъявить доказательства эффективности нового лекарства.

Хельсинкская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации, 1964

Всемирная Медицинская Ассоциация разрабатывает Хельсинкскую Декларацию, которая является этическим кодексом для врачей и организаторов клинических исследований. Хельсинкская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации регулярно пересматривалась, последний раз в 2001 году.

Миллионов пользователей недостаточно для доказательства эффективности, 1970

По результатам судебного разбирательства Апджон против Финча, коммерческий успех лекарственного средства больше не признается доказательством его эффективности. Отныне доказательства эффективности лекарства должны получаться только путём проведения надлежащим образом организованных и контролируемых клинических исследований.

Стандарт Клинических Исследований, 1986

Ряд европейских стран принимают стандарт Good Clinical Practice (GCP), по русски - Надлежащая Клиническая Практика.
Целью GCP – объявляются защита интересов пациентов- участников исследований и получение надёжных и достоверных данных.

Быстрый доступ к новым лекарствам, 2001

обложка журнала Таймс 2001 года, посвященная появлению Гливека

FDA одобряет Гливек для лечения лейкоза в рекордный срок – 3 месяца. Такая оперативность стала возможна благодаря новым правилам, позволяющим регистрировать препараты для лечения жизне-угрожающих состояний до получения окончательных данных, доказывающих их эффективность.

 

 

 



Дистанционное обучение
медицинских представителей,
Написание протоколов и отчетов
клинических исследований


 

Новости


Клинические исследования для пациентов   |  Поиск исследований   |  О клинических исследованиях   |  Словарь терминов   |  История клинических исследований   |  Спонсорам исследований   |  Контакты
© 2007 Центр исследований